作者：愛心理編輯 朱漓
在2021年3月5日我們一位美麗的歌手殞落－《聲林之王》的莊凌芸。
自殺的前一天，莊凌芸還問媽媽：「你可不可以教我做滷排骨？」一切既往如舊，那堅強的小女生，直到最後跟母親道別時，母親仍沒有察覺到這小女生的心理的最後防線已經潰堤了。在她與母親輕抱後，一聲簡潔有力的「bye bye」似乎讓周遭的空氣結凍，那股寒意逐漸滲進母親的心中，但卻為時已晚。
即便是最親的人，也未能及時察覺的某人內心最深也是痛苦不堪跟別無他法的決定。同樣的在2017年7月20日聯合公園主唱查斯特班寧（Chester Bennington）在自宅中上吊自殺，他的遺孀泰琳達（Talinda Bennington）在9月公布查斯特班寧自殺前36小時快樂地與孩子玩耍的樣子，寫下「Suicidal thoughts were there. but you’d. Never kmow[1]# fuckdepression (自殺想法一直都在，但你永遠不會知道。＃該死的憂鬱症)」，並呼籲多多關心身旁的人。
微笑憂鬱症患者因為他們表象的情緒很難被他人察覺，但有些線索還是可以讓大家觀察到他們正在也許正在遭受憂鬱症的折磨．就像是很多人在社交媒體上總是光鮮亮麗，生活順利，但偶爾卻會發一些負面的文章，而且內容充滿毀滅或是無望感．有些微笑憂鬱症患者也會表現十分壓抑，面對負面事件時，選擇用委屈自己來取悅他人。就如莊凌芸在面對爸媽之間的矛盾時，選擇委屈自己，讓爸媽避開見面時的尷尬，長時間下來委屈自己就會讓負面情緒快速累積。人的情緒每天都在改變，但當你發現身邊有朋友只表現出正向情緒，所有負面情緒都消失了，而且他的轉化與表現是非常生硬的，這也是很有可能是表現出微笑憂鬱症的特徵。
微笑憂鬱症（smiling depression）是近年來在精神醫學中相當重視的議題，它也被稱為行走的憂鬱症（walked depression）或高功能憂鬱症（high-function depression），意指這類型的憂鬱症患者具有高度生活自理能力，社交能力上正常或者擁有出眾的社交能力，這與典型憂鬱症徵候不同，典型憂鬱症徵候可藉從外部去觀察對象的行為減緩，患者與其他人的互動頻率下降。但微笑憂鬱症並沒有因罹患憂鬱症而有這兩項指標下降的跡象。
因此微笑憂鬱症在統計上往往被低估，甚至連當事人也沒有認知到自己的憂鬱情緒已到達憂鬱症標準以至於沒有尋求幫助。微笑憂鬱症在以往的診斷中常被歸屬於重鬱症，這是因為微笑憂鬱症患者大多持有自殺想法和動力，而與重鬱症的不同地方在於，重鬱症患者的活力會因病情逐漸低落，但微笑憂鬱症的人仍保有原本的體力，在行為動力上高出典重鬱症許多，因此在自殺風險上高出重鬱症許多，另一方面增加自殺風險的原因在於微笑憂鬱症擁有過度壓抑自己的傾向，會像是活躍地層運動的火山，在沉靜的表面底下擁著滾動的炙熱岩漿，過程中一直增進氣壓的密度，直到整個爆發出來，這壓抑一旦爆發出來就會轉換成具體的執行力，例如自殘或自殺。
聽起來令人擔心，另一方面在精神醫學界之中已經開始重視微笑憂鬱症，但實際上微笑憂鬱症還未建立起獨立的診斷，微笑憂鬱症在DSM-V（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders V）中屬於非典型的憂鬱症（Atypical depression）且歸類在重鬱症中的亞型，大部分的診斷仍沿用重鬱症的診斷標準，這讓專業人員在診斷過程中增加許多難度。聽起來有點悲觀，但人們開始重視這個問題，而重鬱症的診斷指摽或者在DSM-V中非典型特徵說明（atypical features specifier）也確實能診斷出當事人某些精神狀況，儘管透過DSM-V是「間接地」診斷出微笑憂鬱症。
其實，早在1970年到1980年代微笑憂鬱症已經被認識，當時是以偽裝憂鬱症（Masked depression）作為學名，爾後實際診斷沒有實質幫助而慢慢沒落。如上述提及的，在實際診斷過程，個案在面對治療者時巧妙地避開相關討論精神問題，不論是刻意的還是沒有察覺到。這樣的情況觸及文化所帶來的影響，例如在亞洲文化中「男兒當自強」、「男生就不該輕易落淚」，教育男性避開承認心理上的脆弱，因此在問診過程中只提及生理上的疼痛，而忽略了精神上的問題。學者並沒有放棄理解微笑憂鬱症，累積了一定文獻探討其本質和診斷的指標。
微笑憂鬱症的特徵臨床心理學家Rita Labeaune將微笑憂鬱症描述為「當內在承受著憂鬱症的徵狀時，對其他人呈現開心的樣子，而刻意地微笑。」[1] 即使有明確的定義，但在實際上也會因微笑憂鬱的高度偽裝，造成診斷中難以辨識微笑憂鬱症。研究顯示微笑憂鬱症年齡落於22-78歲，男女比例為2.5：1[2]。微笑憂鬱症部分的人格特與重鬱症的人格特徵重疊，為壓抑型、低自尊、過度討好他人，或是帶有強烈自我負面意象。最新的研究表示微笑憂鬱症不同於重鬱症的特徵有[3]：
• 積極主動，能力優秀。
• 位於高社經地位，工作與生活平衡的人
• 一個看起來開朗，樂觀並且總體上快樂的人
而他們的情緒內在以及外在表現方式呈現不一致的，覺得別人無法接受自己的情緒，認為真實的自己不能被理解與認同。而他們表現與內心感受不一致的狀態又會讓他們的負面情緒加劇。不難理解對於他們來說，在自我和親密關係的價值比較中，親密的人是比自己重要的，同時可能帶有英雄情結，希望以極端的方式協助其他人。說明他們對於與親密的人總是保持著一段距離，不論是為了保護對方還是支持著自己，但這樣的想法，在心理上造成無法確切的理解對方或者忽略了自己在對方心中的重要性。
另一方面曾有過個案罹患著重鬱症，在諮商過程中，她表達著自己的感受，她希望自己過得比現在更糟，最好能夠用更極端的方式糟蹋自己，因為她認為自己的生活已經無法再糟糕了，但經過進一步，我們發現他其實忽略了自己真正的感受，她對現在的生活所造成的痛苦已經麻木不仁了，即時她現在知道自己很痛苦，但卻已經習慣了，因此她渴望著更糟糕的生活，讓她覺得她還活在當下。這樣的狀況說明除了與其他人之間保留著隔閡，也與自己切離開來。
高危險族群
微笑憂鬱症時常在高社經地位的女性或亞洲男性身上出現，因為他們被賦予更多的社會期待，他們也需要在生活中扮演溫暖且正向的角色，有家人需要照顧所以不能倒下，這些壓力加諸在身，微笑憂鬱症很難不出現。職業類別上像是服務業等需要長時間用良好的態度面對客人，也會讓他們的微笑面具難以摘下，在面對憂鬱狀態時衍伸為微笑憂鬱。
另外，需要注意的是近年來經衛福部統計5，30歲以下青少年使用抗憂鬱症藥物逐年增加，憂鬱症逐漸年輕化，現今社群媒體滲透每個人的生活，很多時候網路上展現的人生比現實人生更為重要，當大家停留在網路上的表現時，認為自己也要過的像別人一樣精彩才是好人生，使得「理想的自我」與「現實的自我」落差越高，這也使得年輕主群罹患微笑憂鬱症的危險性正在增加。
微笑憂鬱症在社群媒體上的表現方式
根據研究6顯示使用正向詞彙「快樂(happy)」「爽(exciting)」與微笑憂鬱症有正向關連，可以觀察到微笑憂鬱症在社群媒體上所貼出的文章不全然都是正向的， 也會有極端負面情緒上的貼文，通常被認為是一時的宣洩，如我們在上述所提到的，這正負向的反差，往往是當事者在接受自己心理感受時，中間存在著一個斷層，這斷層作為自我情緒消化的機制，其功能延遲了或懸置了立即性反應，能讓當事者拒絕或者以默認的方式接受自己的痛苦進而拒絕面對它。
微笑憂鬱的指標問答7
1. 你是否感到好像你自己「很假的」度過一天？
2. 你是否經常隱藏你的感受以及擺出一張快樂的臉蛋去讓對方覺得事情其實還過得去？（必答題）
3. 當你這天過得不錯，你是否覺得好像跟其他日子差不多。（必答題）
4. 你是否注意到胃口產生變化？（必答題）
5. 你最近的睡眠習慣或安排是否有更動？（必答題）
6. 你有最近有注意到你看不慣很多事情嗎？（必答題）
7. 你很難聯想最近有過持續好幾個小時的快樂時光？（必答題）
8. 你有注意到早起的感受或者今天過了一整天的感受嗎？（必答題）
9. 你是否感到來自你所面對的或者工作上帶來的壓迫感嗎？（必答題）
10. 你是否花了在自己身上的時間超過你的另一半？
11. 當你做錯事情的時候，你會感受到罪惡感嗎？
12. 你有注意到你的情緒波動增加嗎？（必答題）
13. 你最近是否承受著你無法描述出來的痛苦？（必答題）
你可以經由這13題檢測自己是否目前與微笑憂鬱的狀況相符的程度，也可以把請朋友做一下檢測。在13題問題中若超過6題為肯定的回答，建議你或者你的朋友前往心理諮商所進一步了解近期的身心狀況。
診斷方式
除了一些微笑憂鬱症的特徵之外，DSM-V的憂鬱症診斷標準也作為微笑憂鬱症的指標。
重鬱症診斷標準8
1. 幾乎整天且每天憂鬱，可由主觀報告(例如:感到悲傷、空虛、無助)或他人觀察(例如:看起來像在哭)而得知。其中青少年可能以情緒易怒來表現。
2. 幾乎整天且每天對所有活動降低興趣或愉悅感。
3. 體重明顯減輕或增加(一個月內體重變化超過5%)，或幾乎每天食慾降低或增加。
4. 幾乎每天都失眠或嗜睡。
5. 幾乎每天都精神動作激動或遲緩。
6. 幾乎每天都倦怠或無精打采。
7. 幾乎每天感到無自我價值感，或有過度不恰當的罪惡感(達妄想程度，不僅是對生病自責或內責)
8. 幾乎每天思考能力和專注力降低，或是猶豫不決。
9. 反覆想到死亡(不只是害怕死亡)，反覆有自殺意念而無具體計畫，或是出現自殺的行為，或有具體計畫。
非典型特徵的診斷準則9
情緒的反應（Mood reactivity），以下至少符合兩項：
1. 體重明顯增加或食慾增加
2. 嗜睡（過多的睡眠，與憂鬱症患者的失眠相對）
3. 鉛樣癱瘓(四肢感受到難以移動)
4. 長期處於人際拒絕敏感性(例如，分離的敏感度。不侷限在情緒障礙發作期間)，導致嚴重的社會或直接的損害。
5. 在同一個重鬱症發作當中，以符合憂鬱症特徵或者緊張性說明準則，則不再適用於非典型特徵說明。
專家學者給醫師與心理師的意見
以下作為專業人士建議從業人員需要關注的面向，建議中有許多艱澀的詞彙，但可以作為我們的參考。
• 深入了解心理發展史，以排除可能對精神健康產生持久性影響的神經發育障礙(症)(neurodevelopmental disorders)。
• 患者呈現的態度，例如，覺得被羞辱或避免探討與憂鬱或心理健康有關的事情，這可能導致疏忽。
• 與神經精神病問題有關的心理特徵，人格概況和家族史。
• 以身體診查(physical examination)去評估潛在關聯幸福感的併發症，儘管現在有著正在發生的健康問題。
• 患者轉診來源和原因，可以為慢性和未確診的神經精神病症提供見解。
• 年齡分佈（發病時為22-78歲）和性取向（男女之比為2.5：1）
簡單來說：這些建議告訴從業人員要注意到除了身體上的病痛所造成的心情低落外，還得更加注意患者是否正在掩蓋著他/她實際的心理感受，也就是評估案主是否自覺有幸福感，而非僅評估是否有痛苦感。缺乏幸福感才是微笑憂鬱症最重要的評估準則。
如何協助微笑憂鬱症
• 陪伴
• 尊重
• 相信
• 提高微笑憂鬱症的警覺
• 建立心理協助網絡
適當的陪伴很重要，面對身邊有憂鬱症狀的人，當然最重要的是陪伴，這陪伴的用意展現溫暖與關懷給站在黑暗邊緣的他們。所以請尊重他們的感受，如果他們需要時間獨處就先讓他們獨處，並且向他們傳達我們隨時都在的訊息，然後再定期關懷他們；好的陪伴需要適量。
另外，愛心理要強調一點，我們不要被微笑憂鬱症的「偽裝」嚇到了，彷彿好像他/她只要把自己藏得好好的，我們就完全沒有辦法知道他/她在想什麼，在面具下好像站著一位陌生的人。但他/她是我們身邊中最親的人，很像水星一樣，他/她只是剛好到了轉到「朔」的那一面，儘管他把自己藏在面具之下，我們卻一直都知道他有個外在且也有那個我們熟悉的內在世界，我們了解他/她，他/她一直是這樣子一個生活在我們身旁，只要我們能稍加注意一些他/她可能的感受，相信他/她是需要我們的，我們就能看見面具背後有個我們最愛的人在那邊等著我們。
如果你透過「微笑憂鬱的指標問答」發現了自己或者是周遭的人有著類似的情況，也可以向愛心理以及各地的心理諮商機構尋求協助，我們一直都在你的身邊。
1. 原文錯字
2. Rita Labeaune, 2014, The Secret Pain of “Smiling” Depression, https://www.psychologytoday.com/us/blog/the-guest-room/201411/the-secret-pain-smiling-depression
3. Sudip Bhattacharya, Kyle Hoedebecke, Neha Sharma, Ozden Gokdemir, Amarjeet Singh, 2019, “Smiling depression” (an emerging threat): Let’s Talk, Indian Journal of Community Health(31:04).
4. Ibid.
5. 衛生福利部中央健康保險署，2020，〈抗憂鬱藥物使用人數〉，https://dep.mohw.gov.tw/dos/cp-1720-9734-113.html。
6. Loukia Demetriou, 2019, The Smiling Depression of the Social Media: Psychological Aspects of Social Media on Mental Well-Being, Conference: 1st Panhellenic Conference : Psychological Effects of Mass Media on Everyday LifeAt: Limassol Cyprus.
7. 引用自TMS Treatment Depression，2021，https://pulsetms.com/resources/high-functioning/?fbclid=IwAR3C9GMYOEfxDjPErVnYYNu47hL-WWLpByeXu9-ptEfzDpzg4Iwpp3e5RZs。
8. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders V.
9. Ibid.
愛心理諮商所
預約方式(Line ID)： @iiispace
地址：10662台北市大安區和平東路二段66號6樓之1
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